«Механическая желтуха» - это патологическое состояние, связанное с нарушением оттока желчи, которое проявляется пожелтением глазных яблок и кожи, стул становится светлым, а моча темной, может возникать кожный зуд, слабость, сонливость и дискомфорт в животе», - рассказывает заведующий первым хирургическим отделением Артем Александрович Косов https://vk.com/id9025918
Желчь вырабатывается в печени, после чего по желчным протокам поступает в двенадцатиперстную кишку, где способствует перевариванию пищи. Желчный пузырь - это «резервуар», где желчь «накапливается» между приемами пищи. Любое препятствие на пути желчи в двенадцатиперстную кишку обуславливает ее накопление в желчных протоках и желчном пузыре, увеличивая и расширяя их. Избыток желчи приводит к ее проникновению в кровеносное русло, и организм выделяет желчь альтернативными путями, в том числе почками и кожей. Поэтому одним из начальных признаков механической желтухи является повышение в крови желчного пигмента, который является основным компонентом желчи - билирубина.
Так как желчь не поступает в кишечник, не происходит окрашивание кала - он становится светлым, вплоть до серого цвета. Моча сильно темнеет из-за выделения билирубина почками. Кожа желтеет, а из-за накопления солей желчных кислот возникает сильный кожный зуд.
Заболеваний, вызывающих нарушение оттока желчи, множество. К их числу относятся:
- холестериновые камни желчных протоков; опухоли желчных протоков, головки поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки (место вхождения желчных протоков в кишку);
- врожденные аномалии желчных протоков;
- доброкачественные сужения после перенесенных воспалительных заболеваний печени и поджелудочной железы;
- аутоимунные процессы.
Следует отметить, что видимая желтушность склер и кожи чаще всего возникает при уровне билирубина крови выше 100-120 мкмоль\л. При возрастании 300-350 мкмоль\л билирубин начинает поступать в головной мозг, а при дальнейшем нарастании вызывает тяжелую интоксикацию, вплоть до летального исхода.
Более чем в 50% случаев причиной механической желтухи являются опухоли, и лишь в 3% случаев они являются доброкачественными. Самая частая причина - это рак головки поджелудочной железы, опухоль сдавливает проток извне, нарушая отток желчи.
Более подробно рассмотрим варианты пациентов со злокачественными новообразованиями, вызывающими нарушение проходимости желчных протоков. Лучший вариант - это радикальная хирургическая операция, но возможна она менее чем в 30% случаев. Это происходит оттого, что заболевание развивается очень медленно и обнаруживается на далеко зашедшей стадии. Вопрос о возможности полного удаления опухоли решается индивидуально, и зависит от многих факторов: распространенности процесса, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний. Другие способы лечения - лучевая, химиотерапия направлены на замедление роста опухоли продление и улучшение качества жизни пациента. Однако любые способы лечения, из-за высокого риска осложнений, становятся возможны при уровне общего билирубина крови ниже 50-70 мкмоль/л.
Консервативная терапия у пациентов с механической желтухой опухолевого генеза зачастую не эффективна и требуются хирургические способы декомпрессии желчных протоков - восстановление пассажа желчи в пищеварительный тракт или выведение ее наружу.
Среди хирургических способов лечения механической желтухи можно выделить следующие:
- эндоскопические методики дренирования и стентирования желчных протоков;
- чрескожночреспеченочное дренирование под контролем ультразвука и рентгеноскопии;
- открытые хирургические вмешательства.
В хирургическом отделении №1 Московской областной больницы имени профессора Розанова В.Н. на сегодняшний день практически отказались от открытых вмешательств при механической желтухе. Современное оборудование и опыт наших специалистов позволяет обеспечить оказание своевременной высококвалифицированной медицинской помощи этой сложной категории больных.
Мы отдаем предпочтение чрескожночереспеченочным пункционным вмешательствам, которые не требуют глубокого наркоза и могут проводиться под местным обезболиванием или внутривенной седацией, что значительно снижает интраоперационные риски пациентов с уже выраженной интоксикацией на фоне гипербилерубинемии.
Краткая техника выполнения операции. Иглой диаметром менее 1 мм, под контролем ультразвука, на глубине в 5-10 см производится пункция желчного протока. Через иглу вводится несколько миллилитров контрастного препарата, затем в протоки заводится мягкий проводник, игла извлекается, и заводится пластиковый катетер. Выполняется рентгенологическое исследование и определяется уровень блока желчных протоков. После определения уровня блока, при помощи катетеров различной формы и проводников разной жесткости, выполняется расширение препятствия. Затем по проводнику в кишку для восстановления оттока желчи заводится пластиковая трубка - дренаж.
Если препятствие пройти не удалось, то дренаж ставится только на наружный отток, чтобы уменьшить уровень билирубина в крови и его токсические эффекты. Желчь в таких случаях больному приходится пить.
В случае, когда после снижения уровня билирубина в крови возможно проведение радикального хирургического вмешательства (т.е. полностью устраняющего первопричину механической желтухи), дренаж убирают во время или после этой операции. В тех случаях, когда процесс является неоперабельным, дренаж остается на постоянной основе. Его необходимо промывать ежедневно - один раз в день. Пациенту назначается прием препаратов, «разжижающих» желчь. Дренаж требует замены раз в 4-6 месяцев. Происходит это быстро, так как дренажный канал уже сформирован.
Все эти действия позволяют продлить жизнь или улучшить ее качество у пациентов с зачастую неизлечимым заболеванием.
На этом не ограничиваются возможности интервенционного УЗИ. Так же с минимальным вмешательством, путем пункции и дренирования мы лечим гнойно-воспалительные заболевания органов брюшной полости, забрюшинного пространства и грудной клетки.
Лариса Кондратенко, ГБУЗ МО "Московская областная больница им. проф. В.Н.Розанова"
